アラスカ機乗客による提訴に対し、ボーイングが苦しい立場に。責任は回避するものの、NTSBの疑問に有効な反証ができない様子。

 

PORTLAND, OREGON - JANUARY 7: In this National Transportation Safety Board (NTSB) handout, plastic ... [+]GETTY IMAGES

アラスカエアラインズ1282便の乗客による訴訟に対し、ボーイングは、引き渡し後に関係者複数が航空機を取り扱っているため、いかなる負傷に対して責任を負わないと主張している

ボーイングの主張は、NTSBの予備報告書にある調査官の所見と矛盾する。ボーイングがアラスカエアラインズに航空機を引き渡した後の各種整備作業を調査した結果、ドアプラグはどの段階でも取り外されていなかったことが判明した。

　アラスカ機の事故は現在、司法省の犯罪捜査の対象となっている。

　エルナ・ベリーらがボーイングおよびアラスカ航空を相手取ってワシントン連邦地方裁判所に起こした訴訟に対するボーイングの第5回弁明では、次のように述べている：「原告がボーイングによって設計、製造、組み立て、検査、試験、販売された製品によって負傷した場合、それらの製品はボーイング以外の人物および／または団体によって、後に設置、取り外し、交換、変更、改造、後付け、修理、オーバーホール、再製造、不適切な保守、または誤用された、 そのような設置、撤去、交換、変更、改造、後付け、オーバーホール、修理、再製造、不適切なメンテナンス、または誤用は、本訴訟で主張されている事象およびその結果として申し立てられた損害（もしあれば）の原因となったか、またはその一因となった」。 

　しかし、NTSBは今回の事故に関する予備報告書の中で、「製造／ヒューマン・パフォーマンス・グループは、事故機がボーイングの工場を出てから事故が発生するまでの完全記録を調査した結果、ボーイング施設を出発した後に左MEDプラグが開けられた証拠は見つからなかった 」と述べている。

　NTSBが調査した関係者のうち、調査員はオクラホマシティーにあるAARの整備施設を訪れ、技術者が納入後の航空機にWi-FiとPCSアンテナを取り付けたことを確認した。設置に関する書類を確認し、AARの品質保証および安全管理システムのプロセスを調査した。また、技術者が遵守したプロセスを確認するため、Wi-Fiの改修作業にも立ち会った。

　AAR担当者は調査官に対し、約60機のアラスカ航空737-9にWi-Fiアンテナの改修を行ったが、今回の事故に巻き込まれた航空機を含め、出口ドアプラグを取り外したり、開けたりしたことは一度もなかったと述べた。

ボーイング社内での重要な修理について未だ回答なし

NTSBのジェニファー・ホーメンディ委員長は、ドアプラグが取り外された際、航空機がまだボーイング施設内にあった間に行われた重要な修理に関する情報が不足していることに不満を表明した。

　この修理では、機体の引き渡し前にボーイング施設でドアプラグの開閉を行なった。ボーイングは、記録が見つからないことを認めている。連邦航空局（FAA）の大規模監査と専門家審査委員会は、ボーイングの品質および安全管理慣行の適用にコンプライアンス違反とギャップがあると発見した。

　NTSBは修理に携わった作業員へのインタビューを試みており、ボーイングに対象者を確認するよう求めている。ホーメンディ委員長は上院委員会で、これはまだ実現しておらず、調査の妨げになっていると述べた。また、ホーメンディは委員会への手紙の中で、修理が行なわれた場所の監視カメラの映像が消されていたことも明らかにした。NTSBは、この出来事について情報を持っている人は誰でも名乗り出るよう求め、報復の可能性から個人を保護することを約束した。

ボーイングは欠陥を説明せず技術的事実を認める

ボーイングは訴訟対応で、NTSB予備報告書の技術的事実を認めたが、エッジフレーム・リベット修理中に作業員がドア・プラグを取り外し、再び取り付けた際に何が起きたかについては言及しなかった。

　この出来事の後、ドアプラグの上方への動きを阻止する4本のボルトが、調査団が集めた証拠写真から消えている。

　ボーイングは、「NTSB予備報告書によると、ボーイングから入手した写真資料に、左側MEDプラグが、目に見える3箇所に保持金具（ボルト）がない状態で閉じられた証拠があるのを認めている」と、同社は訴訟への回答で述べた。

　ボーイングはまた、CEOのデーブ・カルフーンがインタビューの中で、「当社は自らのミスを認めることを第一に考えている」と述べたことを認めた。ボーイングは、「CNBCのインタビューでのカルフーン発言がすべてを語る」と書いている。

アラスカ、ボーイング両社とも責任を否定

NBCニュースが報じたが、ボーイングとアラスカエアラインズは訴訟に対する防御で真っ向から対立し、それぞれが相手方または第三者に責任がある可能性を示唆した。

　アラスカ航空はこの訴訟に対し、ドアプラグ破裂による負傷は「アラスカ航空がコントロールできない個人または団体の過失によるものである」と反論した。その代わりに航空会社は、「ボーイング社および/または非当事者のスピリット・エアロシステムズ」を指摘した。

　集団訴訟の乗客の代理人であるダニエル・ローレンス弁護士は、NBCニュースに対する両社の回答に「失望した」とし、次のように付け加えた。「ほとんどの国民は、数分後にドアプラグが外れていたら乗客全員が死亡していたはずの危険なドアプラグのついた航空機を空に飛ばしたと信じており、証拠もそれを明確に裏付けていると思われる」。

シートベルトで救われた27列目の乗客が新たな訴訟を起こす

両社は1282便の乗客から、事故による怪我や外傷を負ったとする別々の訴訟を起こされている。

　新たな訴訟は、ボーイング、スピリット・アエロシステムズ、アラスカエアラインズを相手取り、3月14日木曜日にキング郡高等裁判所に提出された。

　ドアプラグが吹き飛んだとき、27列目の窓側、ドアプラグのすぐ前に座っていたクオン・トランは、シートベルトが本人の命を救ったと主張している。吹き飛んだ後の急激な減圧で、トランと近くに座っていた乗客が引きずり込まれた。

　ウィスナー・バウム法律事務所は、この件に関しする報道資料の中で、「吸引力によって本人の靴と靴下がすぐに引きちぎられた」と主張している。「機体がポートランド上空16,000フィートを上昇する間、本人は身体が座席から浮き上がるのを感じ、足が開口部に向かって引っ張られた。トランの足は激しく揺さぶられ、前の座席の構造物に引っかかって怪我をした」。

　トランは、アラスカ機の事件で「身体的・心理的外傷」を負ったと訴訟を起こした乗客7名の一人である。■

Boeing Points To Third Parties On 737-9 Blowout, Despite NTSB Findings

Marisa GarciaSenior Contributor

Mar 15, 2024,07:44am EDT

https://www.forbes.com/sites/marisagarcia/2024/03/15/boeing-points-to-third-parties-on-737-9-blowout-despite-ntsb-findings/?ss=aerospace-defense&sh=6e4235de40a6

FAAによるボーイングへの監視強化は、より広範な変化への序曲だ： FAAが生産現場に出向き、従業員と対話するという姿勢だが、ボーイングの社内文化（品質逃亡と平気で発言する）は変えられるのか

 

Credit: Seattle Times/pool

FAA検査官はボーイング737の最終組立工程を全角度から検査中だ

2020年より施行された連邦航空局（FAA）の認証制度改革は、ボーイングの民間航空機事業における長年の規制上の不手際に対処するステップの第2弾となるはずだった。2011年まで遡る6つのプログラムにおける製造関連のコンプライアンス違反に端を発した第一段階は、ボーイングの脆弱な品質保証プロセスをターゲットとしたFAAとの2015年の和解合意に明記されていた（AW&ST 2020年9月14-27日号22ページ）。

　しかし、1月5日にアラスカ航空1282便で発生した737-9型機のドアプラグの紛失事故は、ボーイング社内のミスによるものであることはほぼ間違いない。ボーイングは厳格な設計仕様を満たすことはおろか、FAA規制に準拠した航空機を製造・納入することも一貫してできないままだ。

　FAAの対応は新たな協定にとどまらず、おそらくボーイングとそのサプライチェーンにも及ぶだろう。

監督手順の変更に教訓を生かす

　FAAのマイク・ウィテカー長官FAA Administrator Mike Whitakerは、2月6日下院航空小委員会の公聴会で、「製造に関しては、これまで監査に重点を置いた監視アプローチがとられてきたが『監査プラス』と呼ぶべきシステムに移行しつつある。フライトラインや整備（格納庫）で見られるような、検査官が現場に出向き、人々と話をし、作業を見る、監視的な要素をもっと持つことになるだろう。そのため、現時点では監査と検査の両方を含む監督アプローチを拡大することを提案している。

　ワシントン州レントンにあるボーイングの737製造施設がテストケースとなる。アラスカ航空のドアプラグの不具合は、ボーイングとサプライチェーンにおける一連の製造品質ミスの後に起こった。　最近の "不適合" “nonconformances” と "品質逃亡"　“quality escapes”（業界用語で製造上のミスを意味する）は、737と787両プログラムに最も大きな打撃を与えた（AW&ST 2022年12月12-25日号、32頁）。しかし、たとえ致命的でなくても、機内事故につながる品質ミスは注目を集め、FAAの手を煩わせた。

　ウィテカー長官は任期5年を半年足らずで終えるが、長年の業界での経験を持っている。ウィテカーは、FAAの業務の進め方に大きな変化をもたらすだけの時間と素養を持ち合わせている。ボーイングは、製造証明書監視の進化のモルモットとして浮上してきた。

　FAAはボーイング737 MAX生産ラインの3箇所の "あらゆる側面 "を審査するため、レントンに検査官約二十人を派遣した。検査は、機体サプライヤーであり、品質保証を繰り返すスピリット・エアロシステムズにまで拡大される予定だ。FAAによると、検査官はボーイングとスピリットの両社で、737MAXの全製造ステーションの「物理的、工程的、記録的レビュー」を実施する。

　「強化された監視は、データと測定基準のレビューの結果、1月5日のドアプラグ事故の根本原因の特定、適切な是正措置とその他の緩和措置の実施次第である」とFAAは述べている。「品質システムが安全で適合した飛行機を製造しているとFAAが確信するまで、作業は続けられる」とFAAは述べている。

　その影響として、737 MAXの生産数で月38機との自主的な上限が設けられたFAAの規制権限には生産承認証明書の発行が含まれるが、生産率変更の許可をメーカーに求めることはない。737 MAXの場合、FAAは新たに生産される航空機に月38機以下の耐空証明書を発行することで、ボーイングの納入を制限する。FAAは、737 MAXが死亡事故2件を受けた世界的な運航停止を経て2020年後半に運航を再開して以来、通常なら企業に任されてる737の証明書を発行している。

　ボーイングはFAAと、当面の間、生産量を増やさないことで合意した。この取り決めは、ボーイングが公表している月産38機という生産率よりも多くの737 MAXを納入できることを意味する。約200機の737 MAXが引き渡しを待っている。

　ボーイングの発表した生産率は、毎月ロールアウトする737 MAXの数を反映していない。同社は7月に月産31機から38機への移行を初めて示唆し、高い数字で安定するには数カ月かかると指摘したが、サプライチェーンの課題により、ほとんどの月でロールアウトは新レートを大幅に下回っていた。ボーイングの2023年第4四半期の平均ロールアウト数は24機で、12月の月最高ロールアウト数は28機であった。

　ボーイングは、FAA関連のすべての問題において主導権を握っているが、FAAが存在感を高めていることを歓迎しているという。顧客はより多くの質問をし、より多くの検査を行っている。同社は737の製造工程にチェックを多数追加し、コンプライアンスに準拠した製品を製造する新たな取り組みの一環として、製造施設全体で品質検査を実施している。

　「私たち自身からも、規制当局からも、そして顧客からも、このような精査の追加で、より良くなるのです」とデーブ・カルフーンCEOは言う。

　ボーイングはまた、2020年の認証変更で義務付けられた新たなコンピュータ・モデリングの一環で見つかった複合材インレット構造の耐久性に関連する安全リスクを737-7に認証させる要求を取り下げた（AW&ST 1月29日-2月11日号、14ページ）。ボーイングは、新しいナセルの設計と承認取得に9～12ヶ月を要すると見込んでいる。同社に対する監視の目が厳しくなっていることを考えれば、この見積もりは楽観的である可能性が高い。

　ボーイング商用機のサプライヤー品質担当副社長ダグ・アッカーマンは、最近の生産傾向を調査したところ、新たな原因による不具合や、新たな修正策を考案する必要性は見つからなかったと述べた。不良率は安定している、と彼は2月6日に開催されたパシフィック・ノースウエスト・エアロスペース・アライアンス・アドバンス2024会議の参加者に語った。

　その代わりにボーイングは、サプライ・エコシステムの変化により、旧来のサプライ・チェーン環境ならよく知られていた製造の詳細が、新たな問題が生じていると見ている。その変化には、離職したベテランに代わり新しい労働者が入ってきたり、請負仕事が別のサプライヤーに移ったりといった労働力の入れ替わりも含まれる。もう一つの例は、比較的小さな設計や製造の変更であれば、過去にはサプライチェーン全体で対処可能であったこともある。それに比べ、現在の失敗の根本は、新しい状況を念頭に置き十分に吟味されなかった小さな変更に遡ることが多い。アッカーマンは会議で、「課題は細部にある。不安定さと変化がリスクだ」と述べた。

　実際、サプライチェーンの最上流で発生した問題は、しばしば下流にさかのぼることができる。FAAもこのことを認識しており、それに対応するため監視体制を変えている。航空安全担当のジョディ・ベーカー副長官は2月5日のブリーフィングで、FAAは手順と文書に焦点を当てた正式な監査を実施すると述べた。

　「より非公式なものになるだろう。必ずしも通知の必要はない。「この方法の利点のひとつは、従業員と実際に話をすることで、何が従業員のモチベーションを高めるのかを把握できることです。従業員は何に関心を持っているのか？そうすることで、従業員レベルの安全文化をよりよく理解することができる. . . もっと交流し、達成されている仕事をもっと直接観察したいのです」。

　このようなシフトには時間がかかるが、2020年の認証取得が示すように、FAAは敏捷になっている。737MAXの最初の承認作業で指摘されたミスに端を発したFAA認証に対するより厳しいアプローチは、自社製品について特定のコンプライアンスに関する指摘を行う権限を企業に与える委任制度への過度なまでの依存を含め、ボーイングの複数のプロジェクトを長引かせている（AW&ST 2023年7月3-16日号17ページ）。

　同社だけではない。ガルフストリームは、FAAの新たな認証期待（AW&ST 2022年7月25日-8月7日号、p.50）に起因する不確実性にあｗたる数ヶ月の後、2019年に発表され、2022年に就航が期待されているG700ジェットがいつ承認されるか予測することを断念した。

　ガルフストリームの親会社であるジェネラル・ダイナミクスの会長兼CEOであるフェビー・ノバコビッチは、最近の決算説明会で、「当方がコントロールできないプロセスを予測するのは、コンセントに指を突っ込むようなものだ。ですから、当社は黙っていることになると思います。新型機はFAAのスケジュールで認証を取得することになる」。

FAA’s Boeing Crackdown Offers Preview Of Broader Changes | Aviation Week Network

Sean Broderick Michael Bruno February 09, 2024

アラスカ航空737-9のドアプラグボルトはボーイングに残ったままだった可能性---NTSB報告書が示唆

 

Credit: NTSB

1月にアラスカエアラインズのボーイング737-9から引き剥がされた出口ドアプラグの固定で必要なボルトが、ボーイング工場で、関係ない納入前修理で取り外され、再装着されていなかったことが、事故に関するNTSBの予備報告書から示唆されている。

　調査官による分析の結果、ミッドエグジットドア（MED）プラグと関連ハードウェアの損傷は、MEDプラグの上方移動を防止するボルト4本が、MEDプラグがストップパッドから上方に移動する前に紛失していたことを示している。これは、急激な減圧を含み緊急着陸を必要とした1月5日の飛行中にボルトが破損しなかったことを意味する。

　さらに調査を進めた結果、MEDは整備中や非定期修理中以外はボルトで固定されたままであり、2023年10月31日にアラスカに引き渡されてから事故機が飛行するまでの間、開けられていなかったことが判明した。この期間には、Wi-Fiアンテナを設置したオクラホマ州オクラホマシティのAAR社の施設にいた期間も含まれる。

　NTSBは、「製造／ヒューマン・パフォーマンス・グループが、ボーイングの工場を出発してから事故が発生するまでの記録を完全に調査した結果、ボーイング社内施設を出発した後に左MEDプラグが開けられた形跡はなかった」と述べた。

　捜査当局は、ボルトが忘れられた時期としてボーイング工場で行われた修理に注目している。

　胴体とドアプラグの製造業者であるスピリット・エアロシステムズは、左側のMEDプラグが吹き飛んだすぐ前に、損傷したリベット数個がある状態で該当胴体を出荷した。機体は8月31日、ボーイングのワシントン州レントンの737製造施設に到着した。ボーイングはリベットの問題を指摘し、修理を命じた。

　NTSBによれば、737工場に配属されたスピリット作業員は9月19日に作業を完了した。しかし、ボルトは交換されることなく、アラスカでの事故の舞台となった。

　作業開始前に撮影されたボーイング提供の写真には、固定ボルトが所定の位置にあるのが写っている。NTSB報告書に掲載された、リベット固定が行われた直後に送られたボーイングの「チームメンバー」間の通信から抜粋された写真には、ボルトのない閉じた状態のプラグの写真が写っている。

　調査官は、航空機が引き渡されるまでの数週間の間に何が起こったのか把握していない。

　NTSBは、「リベットの再加工中に左MEDプラグの開閉を許可するためにどのような製造書類が使用されたかを特定するため、調査を継続する」と記した。

　NTSBの予備報告書は調査官の調査結果を分析していない。ボルトを戻した最終責任がボーイングにあるのかスピリットにあるのかは不明である。

　ボーイングの品質保証プロセスとFAAが承認した安全管理システム（SMS）は、リベットの不適合を発見する効果があったが、ボルトの紛失に気づかなかった。

　「最終的な結論がどのようなものであれ、ボーイングは今回の事態に責任を負っている」と同社のデイブ・カルフーンCEOは声明で述べた。　「このような出来事は、工場から出荷される機体で起こってはならないことだ」。

　捜査当局は、事実関係を収集中である。

　ボーイングとスピリット・エアロシステムズの関係者への事情聴取が後日予定されている。NTSBはまた、ボーイングのSMSとスピリット社による自主的なSMSプログラムの開発状況を調査する。同グループはまた、各メーカーのSMSプログラム開発へのFAAの関与と、それぞれに適用された監督レベルについても評価する予定である。

　ボーイングとスピリットの事故とそれに関連する品質問題から、両社は厳しい監視下に置かれている。連邦航空局（FAA）は、737 MAXの生産に対する新たな監視と見直しの一環として、航空機と記録を検査するチームをレントンに派遣した。また、自主的な生産量凍結の一環として、新造737の納入は月38機に制限している。

　ボーイングは、スピリットのウィチタ工場における監視を強化するだけでなく、社内検査を追加した。■

Alaska 737-9 Door Plug Bolts Left Behind At Boeing, NTSB Report Suggests | Aviation Week Network

Sean Broderick February 06, 2024