アラスカ航空737-9のドアプラグボルトはボーイングに残ったままだった可能性---NTSB報告書が示唆

 

Credit: NTSB

1月にアラスカエアラインズのボーイング737-9から引き剥がされた出口ドアプラグの固定で必要なボルトが、ボーイング工場で、関係ない納入前修理で取り外され、再装着されていなかったことが、事故に関するNTSBの予備報告書から示唆されている。

　調査官による分析の結果、ミッドエグジットドア（MED）プラグと関連ハードウェアの損傷は、MEDプラグの上方移動を防止するボルト4本が、MEDプラグがストップパッドから上方に移動する前に紛失していたことを示している。これは、急激な減圧を含み緊急着陸を必要とした1月5日の飛行中にボルトが破損しなかったことを意味する。

　さらに調査を進めた結果、MEDは整備中や非定期修理中以外はボルトで固定されたままであり、2023年10月31日にアラスカに引き渡されてから事故機が飛行するまでの間、開けられていなかったことが判明した。この期間には、Wi-Fiアンテナを設置したオクラホマ州オクラホマシティのAAR社の施設にいた期間も含まれる。

　NTSBは、「製造／ヒューマン・パフォーマンス・グループが、ボーイングの工場を出発してから事故が発生するまでの記録を完全に調査した結果、ボーイング社内施設を出発した後に左MEDプラグが開けられた形跡はなかった」と述べた。

　捜査当局は、ボルトが忘れられた時期としてボーイング工場で行われた修理に注目している。

　胴体とドアプラグの製造業者であるスピリット・エアロシステムズは、左側のMEDプラグが吹き飛んだすぐ前に、損傷したリベット数個がある状態で該当胴体を出荷した。機体は8月31日、ボーイングのワシントン州レントンの737製造施設に到着した。ボーイングはリベットの問題を指摘し、修理を命じた。

　NTSBによれば、737工場に配属されたスピリット作業員は9月19日に作業を完了した。しかし、ボルトは交換されることなく、アラスカでの事故の舞台となった。

　作業開始前に撮影されたボーイング提供の写真には、固定ボルトが所定の位置にあるのが写っている。NTSB報告書に掲載された、リベット固定が行われた直後に送られたボーイングの「チームメンバー」間の通信から抜粋された写真には、ボルトのない閉じた状態のプラグの写真が写っている。

　調査官は、航空機が引き渡されるまでの数週間の間に何が起こったのか把握していない。

　NTSBは、「リベットの再加工中に左MEDプラグの開閉を許可するためにどのような製造書類が使用されたかを特定するため、調査を継続する」と記した。

　NTSBの予備報告書は調査官の調査結果を分析していない。ボルトを戻した最終責任がボーイングにあるのかスピリットにあるのかは不明である。

　ボーイングの品質保証プロセスとFAAが承認した安全管理システム（SMS）は、リベットの不適合を発見する効果があったが、ボルトの紛失に気づかなかった。

　「最終的な結論がどのようなものであれ、ボーイングは今回の事態に責任を負っている」と同社のデイブ・カルフーンCEOは声明で述べた。　「このような出来事は、工場から出荷される機体で起こってはならないことだ」。

　捜査当局は、事実関係を収集中である。

　ボーイングとスピリット・エアロシステムズの関係者への事情聴取が後日予定されている。NTSBはまた、ボーイングのSMSとスピリット社による自主的なSMSプログラムの開発状況を調査する。同グループはまた、各メーカーのSMSプログラム開発へのFAAの関与と、それぞれに適用された監督レベルについても評価する予定である。

　ボーイングとスピリットの事故とそれに関連する品質問題から、両社は厳しい監視下に置かれている。連邦航空局（FAA）は、737 MAXの生産に対する新たな監視と見直しの一環として、航空機と記録を検査するチームをレントンに派遣した。また、自主的な生産量凍結の一環として、新造737の納入は月38機に制限している。

　ボーイングは、スピリットのウィチタ工場における監視を強化するだけでなく、社内検査を追加した。■

Alaska 737-9 Door Plug Bolts Left Behind At Boeing, NTSB Report Suggests | Aviation Week Network

Sean Broderick February 06, 2024